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给药错误不良事件分析及整改措施篇1
1.导致用药错误常见原因 （1）重复给药或遗漏。
（2）未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。（3）未经授权改变给药。（4）给药剂量、浓度不准确。（5）药物调配差错。（6）药品质量问题。
（7）评估监测结果不准确导致用药失误。
（8）给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施
（1）提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。（2）所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。
（3）严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
（4）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。（5）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要及时报告医师。（6）保证药物的正确使用
①选择正确的用药途径。
②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。
③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。
（7）严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
（8）重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
（9）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
给药错误不良事件分析及整改措施篇2
摘要：
目的：分析护士静脉给药错误发生的类型、时间段、人员，分析其原因，针对性提出改进措施。方法：通过对2011年1月―2012年12月发生的42起静脉给药错误进行统计，对发生错误的原因进行分析。结果：查对制度执行不严、执行医嘱不认真、环境缺陷、缺乏责任心是导致错误发生的主要原因。结论：根据原因分析提出改进措施，确保用药安全。
关键词：护士；静脉输液给药错误；改进措施；用药安全
【中图分类号】
R249【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（2014）08-0141-02
静脉输液是临床中最常见和快速给药途径之一，有研究表明，在美国有50%以上的住院患者接受静脉输液治疗，我国静脉输液的比例更高[1]。护士作为药物治疗的实施者和用药过程的监护者，任何一个环节出错都有可能发生给药错误。为确保静脉输液给药准确、安全，我们对本科2011年1月―2012年12月发生的42起静脉输液给药错误事件进行了分析总结，并针对性提出改进措施，现报告如下。
1临床资料
2011年1月―2012年12月本科共上报静脉输液给药错误42起。错误分类，错误发生者的工作年限、发生时间段列表统计如下：
2原因分析
2.1查对制度执行不严格
2.1.1未按要求核对患者姓名：表1显示患者身份识别错误致药物用错8起，其中相邻床位身份搞错3起，患者更换床位后致身份识别有误1起，名字相似1起，因两患者所用药物相同更换液体时只核对液体未核对姓名2起，因工作繁忙，同一个治疗盘内端多个患者的液体，换药后未再次核对1起。
2.1.2摆错药、药名核对不仔细导致加错药、用错药：因药名相似如头孢哌酮和头孢哌酮舒巴坦导致错误4起，治疗室内输液卡摆放太密药物摆放混乱配药时聊天导致加错药2起，加药后瓶签标注药名错误2起。
2.1.3未仔细查对药物的剂量和浓度：如同一种药有两种剂量的包装，氨溴索注射液有15mg/支和30mg/支的，摆药和加药时均未认真核对剂量，导致用药错误，摆药和配药时未认真核对溶液的量，错把250ml的溶液摆成了100ml的溶液导致配药浓度不对。
2.1.4未查对溶液的有效期：有一袋装液体有效期为2012年3月到期，而在2012年4月2日给患者输上了，患者自己发现，虽未发生明显不良反应，但造成患者对护理工作极度不信任引起纠纷。
2.1.5未严格查对医嘱：导致用药途径错误一例，如把口服的氨溴索给入壶了；用药频次错误导致多用药，如日一次习惯性用成日二次；医嘱已停用但继续用药；用药时间的错误，如速尿应在输蛋白后入壶而在输蛋白前就入壶了；泵点药物泵点速度错误，如硝酸甘油溶液5ml/小时泵点执行成了8ml/小时泵点。
2.1.6未核对输液卡或核对不仔细导致输液未结束而提前拔针；配药后治疗室卡片未及时打勾签字或给病人换液体后未及时打勾签字，而导致重复用药，交接班未交接清楚而导致重复用药。
2.1.7未注意药物之间的配伍禁忌：如一位新护士对我科常用药物之间的配伍禁忌不熟悉，将氨溴索溶液和头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状混浊现象，导致患者对其不满意。
2.2工作流程和环境缺陷及护士情绪的影响：低年资护士理论知识不扎实，工作经验不足，对操作规程不熟悉；错误发生在治疗比较集中的上午和中午，上午工作繁忙，中午值班人员少更换液体频繁，紧急执行临时医嘱，外来电话手机的干扰，家庭琐事导致护士情绪不稳定，临时加床等均可使错误发生。
2.3责任心不强，护士风险认知不够：大多数错误是由于值班护士工作态度不认真，交接班不清，转抄医嘱注意力不集中，配药时聊天等；护士法律意识淡薄，风险认知不够，心存侥幸，导致错误发生。
3改进措施
3.1严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
3.2严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3.3强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用[2]。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。
3.4加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在[3]，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。
3.5加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。
3.6加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。
4结论
静脉输液给药是临床中最常用的药物治疗方法，静脉给药错误不仅是患者身心受到危害，经济上受到损失，甚至导致医疗纠纷、医疗事故，。提高护士的安全意识，严格执行查对制度和交接班制度，正确执行医嘱，加强细节管理和药品安全管理，团结协作确保患者的用药安全。
给药错误不良事件分析及整改措施篇3
确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：
一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚
七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下：
1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第
一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第
二、保证内容的完整性。
3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。
5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。
6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。
7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。
9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。
给药错误不良事件分析及整改措施篇4
原因分析：
1、查对制度落实不到位
2、护理人员缺乏用药相关知识。相关知识的培训不到位。3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.
4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。没有严格按医嘱时间执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。
改进措施：
1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。在管理上不能留死角。