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第1篇: 给药错误原因分析及整改措施
1资料与方法
1.1一般资料2013年3月至2013年12月，本科室内所有病人口服药服用情况为研究对象。共有需要病人口服药物的有2800人次，发生给药错误共109人次，给药错误率为3.8%。
1.2方法采用自行编制的口服给药不良事件可能影响因素调查表进行问卷调查。调查包括以下三个部分：护理人员因素；患者因素；管理因素。
2结果
2.1一般情况
2.2口服给药不良事件原因
2.2.1护理人员方面因素
执行医嘱不准确。未能严格按医嘱给药，多次出现口服药出现漏服和多服现象。
查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“四查八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药，出现给错药物。
交接班时未将重要口服药作为交接重点。
护理人员缺乏用药相关知识和实际经验，不能给患者做准确的用药指导，使患者对服药的意义重视不够。
对患者的病情掌握不全面，未能向医生提供患者及时、准确的临床信息，甚至遗漏一些有价值的重要资料。
医护沟通、护患沟通不到位，交流不及时。
护理人员本身对“服药入口”的意义认识不足。
2.2.2患者方面因素
患者依从性差，不服从护理人员管理和指导，私自停药、减药或加药，影响了治疗方案的执行，降低了疗效，延误了对疾病的治疗。
患者自身因素如年龄大、文化水平较低等造成的接受能力差，记忆力较差的患者，造成对药物的服用方法、服用时间不能完全掌握。
患者对医院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服药时不在病房。
2.2.3管理方面因素
科室对低年资护士关于口服给药的培训不到位。
科室对口服给药的监察和督导工作不到位。
科室在给药流程方面还存在漏洞。
3结论
口服给药不良事件有执行护士、患者自身及相关管理制度等多方面原因，其中低年资护士执行医嘱时查对不严和知识缺乏是造成口服药给药不良事件的主要原因。
第2篇: 给药错误原因分析及整改措施
提高业务素质，严格执行查对制度，明确各班岗位职责，熟练掌握各种应急预案。应积极参加医院及科室举办的各种形式的业务学习。增强责任心，严格执行“三查七对”制度，杜绝差错和事故的发生，从而减少护患纠纷
对工作中存在的一些问题进行分析，并制定整改措施如下：
一、护理安全问题
1．技术不熟练，缺乏经验。操作欠熟练，对患者解释不全面，缺乏有效的护患沟通。经验不足，缺乏超前抢救意识。
2．工作不够细心。交接班不够详细。
3．护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面。
4．专业知识掌握不全面，对病情演变观察不到位，不能有效地对病人进行相关护理指导和健康教育。
二、整改措施
1．加强业务学习，提高专业技术水平。日常护理工作中应注意加强与患者及家属的交流，耐心解答患者的疑问，做好健康宣传教育，建立融洽，友好的护患关系
2．提高业务素质，严格执行查对制度，明确各班岗位职责，熟练掌握各种应急预案。应积极参加医院及科室举办的各种形式的业务学习。增强责任心，严格执行“三查七对”制度，杜绝差错和事故的发生，从而减少护患纠纷。
3．加强护理文书书写制度的学习。
4．提高对疾病的认识及观察病情的能力。订阅护理杂志，拓宽学习知识面。苦练基本功，熟练掌握各种新仪器，新设备的使用。多向有经验的护理前辈学习。
5．切实加强护理安全教育学习，树立以病人为中心服务理念，变被动服务为主动服务的思想。积极参加医院、科室组织的各种规章制度、业务技能及安全教育学习，保证做到不缺课，不迟到，不早退。
6．坚持用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，积极参加优质护理服务先进个人评选活动。
7．注重业务知识经验养成，夯实基础护理服务，树立全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。
8．严格落实有关规章制度，明确岗位职责，提高服务质量，加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习，严格落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，遵守各项规章制度
9．认真学习华益慰、乔淑萍等先进事迹，切实加强责任心，事业感，爱岗敬业，无私奉献，当好一名白衣天使。
第3篇: 给药错误原因分析及整改措施
确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：
一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚
七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下：
1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第
一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第
二、保证内容的完整性。
3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。
5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。
6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。
7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。
9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。
第4篇: 给药错误原因分析及整改措施
案例：
D医院，患者吴某，26岁，因“上呼吸道感染”拟输几天消炎药。护士小A端着液体和治疗卡给她过来输液，这时，病区一个患者急着喊护士要快点拔针，她返回去拔针，正好配药护士将另一个患者的一瓶液体放进治疗盘。后来，小A没有仔细核对，提着吴某的治疗卡和另一个患者的这瓶液体给吴某挂上，结果输完后，她开始查对剩下的治疗卡与液体，然后发现悲剧了，治疗卡与液体的名字不一致，护士小A给患者吴某输错了液体!
解析：
护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异。护士是临床用药的直接执行者。在临床工作中，护士的给药过程可大致分为医嘱转录、取药及药物配置和护士用药用药三个环节。护士在给药过程中，无论在哪个环节出现食物，都会威胁到患者的安全，甚至造成患者伤害或死亡。
护士给药错误包括患者错误、药品错误、给药时间错误、给药途径错误、遗漏给药、给药日期错误、输液速度错误、频率错误、剂量错误、漏给药物、未授权用药、未遵医嘱给药等各种类型。
本案中护士小A在患者吴某身上发生的给药错误，就属于“药品错误”的类型。
据相关研究发现，低年资护士发生用药错误的主要原因是对护理各种的风险认识不足、对操作流程不熟悉、缺乏临床实践经验;而惯性思维、沟通不良、疏忽大意、外界干扰则是高年资护士发生给药错误的主因。
本案中的用药错误，显然是外界干扰，加上护士的疏忽大意，用药前少了最后一道核对程序，从而导致用药错误的发生。由此看来，发生用药错误的原因，可以是一种因素使然，也可是多重原因，综合作用下造成的护理缺陷和不足。
用药错误多发生在工作量较为集中的时间段和交接班时间。此时，是护士进行药疗的高峰，工作量大、工作紧张、操作经手人员多、干扰大、发生给药错误的概率自然也随之上升。给药遗漏多发生在交接班时段，尤其是涉及间隔用药的药物。在交接班时段人手缺乏，加之外来因素(如按铃、咨询)干扰等，使护士在交接班时，难以注意力集中，另外，护理管理上也能导致护理不良事件发生：职责不清。
防范：
遵循用药原则 正确给药的五个原则：正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的途径、正确的时间。护士在用药过程中，遵循这五个用药原则，在取药及配置环节、给药环节，认真查对，层层把关，严格执行护理核心制度，严防用药差错。
强化药物知识 给药工作不是一项简单的任务，它要求护士具备全面的药疗知识。护士对药物知识的缺乏，将给整个给药过程(执行医嘱、药品配置、给药及给药监护)带来风险。执业护士要对药理知识、药品管理、新药知识加强学习，与时俱进，不断更新，对拿不准的药物，使用前仔细阅读药品说明书，严防用药错误。
加强医护沟通 沟通不良是给药风险产生的重要因素。护士在医嘱的录入或转抄这个中间环节，增加了发生给药错误的机会。加之新特药层出不穷、药品种类繁多、药品适应症、剂型、剂量规格等差异巨大，有的医生还会以商品名下达医嘱，记忆造成用药错误，护士若不进一步询问核查，就会出现转录错误。医护人员之间要加强及时有效的沟通，做好醒目提醒标识，以避免给药遗漏或重复给药。
增加人力配置 在护士人力不足的情况下，护士为满足患者用药的需要和完成工作，有可能省略工作步骤、走捷径或偏离工作标准，不能专心给药，对时间要求较高的药物，护士甚至会依赖患者及家属的提醒。因此，如何合理进行人力资源配置，是护理管理者需要面对的课题，护理管理者要及时评估医院、科室具体情况，合理配置护理人员，防止护士给药错误的发生。
排除其他干扰 近些年来，因输液泵等设备因素造成的给药失误越来越多的提到台面。例如，护士在初始设置输液泵时，将输液时速设置错误;输液泵的“开启”键未开启导致药液不滴;输注多种药物实施终按初始设置时速输注……更有工作环境嘈杂、光线较暗，工作经常被打断、用药时与让人谈话、接电话、处理临时医嘱……都可成为潜在导致护士给药错误的因素。护士在实施药疗时，要注意排除这些方面的干扰因素。
护士在患者临床用药安全中起着关键性作用，给药过程的每个环节都可能导致错误。了解护士给药错误原因，做好原因分析，护理管理者做好给药错误环节的分析与改进，明确影响给药安全的关键性因素，从而制定出有效的防范措施，有效进行给药流程管理，确保患者安全用药。